Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

Zgłaszane zdarzenia niepożądane są kluczowe dla monitorowania bezpieczeństwa oraz poprawy jakości opieki medycznej w MSOR.
Zgłoszenia są na bieżąco analizowane. Formularz jest anonimowy.

Dane pacjenta

Płeć pacjenta

Wybierz... Kobieta Mężczyzna

Imię i Nazwisko lub Nr Księgi Głównej

Czas wystąpienia zdarzenia

Data zdarzenia

Godzina zdarzenia

Miejsce zdarzenia

Nazwa oddziału /komórki org.

Wybierz... Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Oddział Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Rehabilitacji Blok Operacyjny Oddział Rehabilitacji B1 Pododdział Rehabilitacji Neurologicznej Oddział Rehabilitacji Ogólnoustrojowej Stacjonarnej (B7) Ośrodek Rehabilitacji Dziennej I (B5) Ośrodek Rehabilitacji Dziennej II (B7) Pracownia Fizjoterapii Ambulatoryjnej (ulica Modrzewiowa) Pracownia Fizjoterapii Ambulatoryjnej (ulica Emaus) Zespół Poradni Specjalistycznych

Miejsce zdarzenia

Wybierz... Sala chorych Łazienka Korytarz Gabinet zabiegowy Sala gimnastyczna Pracownia fizykoterapii Basen Inne

Inne - opis miejsca zdarzenia

Pozostałe

Krótki opis zdarzenia

Stan pacjenta

Działania podjęte bezpośrednio po wystąpieniu zdarzenia

Skutki wystąpienia zdarzenia

Kod z obrazka

Wyślij zgłoszenie Wyczyść