Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego
Dane pacjenta
Płeć pacjenta
Wybierz...
Kobieta
Mężczyzna
Imię i Nazwisko lub Nr Księgi Głównej
Czas wystąpienia zdarzenia
Data zdarzenia
Godzina zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Nazwa oddziału /komórki org.
Wybierz...
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Oddział Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Rehabilitacji
Blok Operacyjny
Oddział Rehabilitacji B1
Pododdział Rehabilitacji Neurologicznej
Oddział Rehabilitacji Ogólnoustrojowej Stacjonarnej (B7)
Ośrodek Rehabilitacji Dziennej I (B5)
Ośrodek Rehabilitacji Dziennej II (B7)
Pracownia Fizjoterapii Ambulatoryjnej (ulica Modrzewiowa)
Pracownia Fizjoterapii Ambulatoryjnej (ulica Emaus)
Zespół Poradni Specjalistycznych
Miejsce zdarzenia
Wybierz...
Sala chorych
Łazienka
Korytarz
Gabinet zabiegowy
Sala gimnastyczna
Pracownia fizykoterapii
Basen
Inne
Inne - opis miejsca zdarzenia
Pozostałe
Krótki opis zdarzenia
Stan pacjenta
Działania podjęte bezpośrednio po wystąpieniu zdarzenia
Skutki wystąpienia zdarzenia
Kod z obrazka
Wyślij zgłoszenie
Wyczyść